[ 서식 6 ]

건설공사 기성실적 증명(신청)서										처리기간	2002년도 건설공사 중 왼쪽과 같이 기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 □ (대표자)
										즉 시
신청인		① 상 호					② 대 표 자
		③ 본사 소재지					④ 전화번호
공 사 내 역
⑤ 일련 번호	⑥ 업 종		⑦ 공 사 명		⑩ 당년도계약액 또는 이월금액	⑫ 계약년월일		⑬ 착공년월일	당년도 기성액 (VAT포함)
			⑧ 현장 소재지(번지까지 기재)
					⑪ 총계약금액			⑭ 준공년월일	발주자공급자재액 (VAT포함)
			⑨ 공사규모·공법·공동도급 내역 등
					천원				천원
					천원				천원
			현 장 소재지 :
											<※ 발주자 또는 원도급자 확인란임> 위 사실을 증명합니다. 년 월 일 사업자등록번호 (주민등록번호) 상 호 대표자 (성 명) 주 소 전화번호 ※( )는 개인인 경우 기재
			공사규모·공법 ·공동도급내역 :
					천원				천원
					천원
			현 장 소재지 :
			공사규모·공법 ·공동도급내역 :
					천원				천원
					천원
			현 장 소재지 :
			공사규모·공법·공동도급내역 :
					천원
			현 장 소재지 :
			공사규모·공법·공동도급내역 :

(건설산업기본법시행규칙 별지 19호 서식준용)

[주의사항] 1. 수정하는 경우에는 수정된 부분에 발주자등이 날인하여야 하며, 기재하지 않은 공란에는 임의로 기재할 수 없도록 사선으로 처리한다.

2. 동 신청서가 여러 장인 경우 반드시 발주자의 간인 요망.

3. 공사규모·공법에 관한 실적을 협회로부터 확인(실적증명서)받고자 하는 경우에는 공사규모·공법에 관한 기재사항을 발주자 또는 원도급자로부터 확인을                     받아 제출하여야 한다.