[별지 제1호]

적 격 심 사 신 청 서

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ㅇ 공 사 관 리 번 호  :

ㅇ 심 사 대 상 명  :

ㅇ 수   요   기   관  :

ㅇ 입   찰   일   시  :

위 건 공사입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가 및 심사표와 제증빙 자료를 신의 성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 회계예규「적격심사기준」 및 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법령」 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

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심 사 대 상 입 찰 자 주    소 :

업 체 명 :

대 표 자 :                         (인) 또는 (서명)

붙임  1. 적격심사 자기평가 및 심사표 1부

2. 항목별 평점세부내역 1부

3. 공사실적증명원 또는 공사실적확인서(각 협회 발급) 각 1부

4. 기타 첨부서류 (신인도 평가관련 증빙자료 등, 공공구매정보망에서 확인되지 않는 자료)

한국중부발전 ㈜ 보령발전본부 귀하

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접   수   증

1. 공 사 관 리 번 호 :                     3. 수 요  기 관 :

2. 심 사 대 상 공 고 :                     4. 제   출   자 :

5. 붙 임 서 류 확 인

1)                                      2)

3)                                      4)

5)

위 건 물품 제조․구매입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

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한국중부발전 ㈜ 보령발전본부                  (인)